Herr U. zieht mit dem Rollator von Frau K. davon. Gemächlich schreitet er aus und verschwindet langsam im Gang. Herr U. ist hochgradig dement. Und wie viele in seinem Zustand ist er in ständiger Unruhe. Noch vergleichsweise mobil läuft er Tag und Nacht durch die Gänge, öffnet die Zimmer, schiebt Stühle von einem Ort zum anderen. Ich frage eine Kollegin, was sich hinter seiner Unruhe verbergen könnte. „Vielleicht ein Schmerz, den er nicht ausdrücken kann. Oder Langeweile. Oder das Gefühl, etwas zu erledigen zu müssen, das er nicht mehr begreift. Oder die Suche nach einem festen Punkt oder Ort, der ihm in seiner sich auflösenden Welt Halt geben könnte.“
Einen festen inneren Punkt, den hat Herr U. offenbar nicht mehr. Er verfügt, wenn überhaupt, nur noch rudimentär über einen Tag- und Nachtrhythmus. Mit Nachtruhe kann er nichts anfangen. Ob der Mond am Tag oder die Sonne nachts scheint, kann er vermutlich nicht beantworten, aber das spielt auch keine Rolle für ihn. Struktur, Alltag, Rhythmus, Regelmäßigkeit Takt, Ordnung – die Demenz hat ihn in einen Zustand der Entropie und des Getriebenseins versetzt. In wie weit er basale Bedürfnisse wie Hunger, Durst oder den Toilettengang einordnen kann, lässt sich ebenso wenig sicher sagen, wie die Gründe seiner Unruhe zu benennen. Ohne den ordnenden, stabilisierenden und bergenden Rahmen des Pflegeheims stünde es schlecht um Herrn U.
Ein stabilisierender Ort
Was hat man im Blick, wenn man an die Aufgaben eines Seniorenheims denkt? Im Vordergrund stehen die pflegerischen Aufgaben. D.h, die medizinische Versorgung der Gebrechen, an denen hochaltrige Menschen leiden. Dazu gehören Medikamentengabe und Lagerung, die Überwachung von Nahrungszufuhr und Ausscheidung, Beobachtung des Gesundheitszustandes und professioneller Umgang, wenn Veränderungen eintreten, Sturzprophylaxe, Körperpflege, die angemessene Versorgung mit Essen und Trinken, medizinisch korrekte und engmaschig dokumentierte Organisation sämtlicher Maßnahmen. Im Falle von Herrn U. sind diese Pflegemaßnahmen allumfassend. Da er über keinen Tag- und Nacht- bzw. Schlaf- und Wachrhythmus mehr verfügt, erhält er zu jeder Tages- und Nachtzeit Essen und Trinken; durch seine Hyperaktivität verbraucht er wesentlich mehr Kalorien als ein normaler Erwachsener. Außerdem muss zusätzlich ein extra Schlafplatz für ihn gerichtet werden, da er Zimmer und Bett nicht als das seine erkennt.
Eine wesentliche Anforderung an Pflegeeinrichtungen: Kompensation und Koordination von Struktur
Für Pflegeeinrichtungen bedeutet jemand Hochdementes wie Herr U., dass die Maßnahmen weit über die pflegerisch-versorgenden hinausgehen. Die Mitarbeiter des Seniorenheims haben wesentlich die Aufgabe, die nicht mehr vorhandene Selbststruktur zu kompensieren und sie mit den oben genannten Maßnahmen zu koordinieren. Je nachdem wie selbstständig ein Bewohner noch handeln kann, ist der Aufwand unterschiedlich hoch. Kompensation, Koordinierung und Stabilisierung stellen also eine zentrale Aufgaben für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Pflegeheim dar.
Eine Tätigkeit, die allerdings eher ’nebenher mitläuft‘. In der Vergangenheit mochte der Grund dafür sein, dass die Wichtigkeit der Tagesstruktur unterschätzt wurde. Sie galt „für Demenzkranke in den Heimen“ ohne bedeutsamen „Nutzen für die Betroffenen“ (S. Lind, Tagesstrukturierung für Demenzkranke). Diese Einschätzung hat sich mittlerweile zwar verändert. Man hat umgekehrt erkannt, dass das Fehlen von Tagesstruktur zu „massiven Stresssymptomen führt“ (ebd.). Die Gewährleistung von Struktur wird dennoch kaum als eigenständige Aufgabe wahrgenommen. Vermutlich weil sie nicht so gut erfass- und organisierbar ist wie konkrete Pflegeleistungen oder Aktivierungsmaßnahmen; sie läuft wie gesagt ’nebenher‘ mit.
Ich bin überzeugt, wenn Tagesstruktur aus der Nur-Mitlaufen-Wahrnehmung gelöst und klarer in den Blick genommen würde, profitierten nicht nur die Bewohnerinnen und Bewohnern, sondern ebenso die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter einer Pflegeeinrichtung. Dazu seien zwei Anmerkung in diesem Beitrag gemacht: Zunächst welche Bedeutung Struktur in diesem Zusammenhang hat. Und welche förderliche Wirkung Struktur entfalten kann, wenn man sie bewusst als ‚Zeitort‘ wahrnimmt.
1. Drei Bedeutungen von Struktur
1.1. Struktur ist existenziell: Abläufe, Rhythmen, Rituale regeln vom Morgenkaffee bis zur Bettlektüre selbstverständlich den Alltag. Sie machen ihn sozusagen erst handhabbar. Meist entwickeln sie sich von selbst, im Zusammenspiel mit anderen oder als Ausdruck der körperlichen und mentalen Verfassung.
Strukturen aufzulösen wirkt sich nicht nur bei demenziell Erkrankten verhängnisvoll aus. So hatte René Descarte die Angewohnheit, seinen Tag ungewöhnlich spät, da er von Kindesbeinen an eine fragile Gesundheit besaß und sich schonte. Als Königin Christina von Schweden ihn nach Stockholm einlud, war er gezwungen, sich an den Tagesrhythmus der Monarchin anzupassen, einer leidenschaftlichen Frühaufsteherin. Descartes war dazu nicht in der Lage. Es heißt, dass dies und das raue nordeuropäische Klima ihm derart zugesetzt hätten, dass er dort mit 54 Jahren verstarb. Mag auch ein Zuwiderlaufen der persönlichen Struktur in der Regel nicht derart unglückliche Folgen zeitigen wie bei dem großen europäischen Philosophen, so kann allgemein festgehalten werden: „Ein Ritual, das unterbrochen wird, schafft Verunsicherung und schürt Misstrauen“ (C. Kohröde-Warnken, Du bleibst du, und ich bleib ich, Gütersloh 2019, S. 147). Weil Struktur (bzw. der Mangel daran) eine so tiefgreifende Wirkung auf uns hat, kann man sagen, dass sie fundamental, ja existenziell ist.
1.2. Struktur ist eine wesentliche Weise, sich sichtbar zu machen und Beziehungen zu knüpfen.
Das zeigt sich gerade in der Tatsache, dass wir durch die Art, wie wir uns strukturieren, sichtbar werden und anderen Gelegenheit geben, uns kennenzulernen. Gerade im Alter erkennt man sich in seinen Gewohnheiten. Sie werden zu wichtigen Äußerungen der Persönlichkeit und sind bedeutsam, selbst wenn sie unspektakulär sind oder eigentümlich wirken. Struktur drückt aus, wie ich mich sehe.
Aus den Erfahrungen mit Menschen, die von ADHS betroffen sind, also Menschen, die große Anstrengungen unternehmen müssen, sich zu strukturieren, weiß man, dass sie größere Probleme haben, Beziehungen zu leben. Menschen ohne ADHS erleben Betroffene oft als diffus und unverbindlich, als Personen, auf die man sich schwer einlassen kann. Doch auch die Betroffenen selbst erfahren sich in ihrem Strukturdefizit als Menschen, die sich selbst nicht greifen können. Sie fühlen einen existenziellen „Riß“, den sie nicht zusammenbringen und so sich fremd bleiben müssen (vgl. E. Dickinson, I felt a cleaving); vielleicht fühlt Herr U. ähnlich und dies ist der Grund für sein Getriebensein – keinen Ort in sich finden zu können?Wir sind auf Strukturen angewiesen, auf feste Orte, die es uns möglich machen, zu uns und zueinander zu kommen.
1.3. Strukturen bilden Orte in der Zeit
Ich verstehe Strukturen gleichsam als feste ‚Zeitorte‘. Als Orte im Alltagsablauf, wo man bei sich ist, für sich Sorge trägt und zueinander kommen kann. Der Soziologe Hartmut Rosa hat mit seiner Beobachtung zwar recht, dass man sich „(J)ede Sicherheit … heute … perfomativ erarbeiten“ muss (H. Rosa, in: Die To-Do-Liste explodiert, SZ 08/2023). Dennoch gibt es auch heute Zeitorte, die sich immer noch selbstverständlich ergeben.
Die offensichtlichsten sind die Mahlzeiten. Man schmunzelt über die Angewohnheit der Bewohner im Seniorenheim, sich lange vor einer Mahlzeit im Speisesaal einzufinden, gerade so, als müsse man vorzeitig da sein, um ja genug Essen abzubekommen. Das ist natürlich abwegig. Möglicherweise handelt es sich dabei eher um ein tiefwohnendes Bedürfnis nach Gemeinschaft und Regelmäßigkeit, das selbst eher zurückgezogene Bewohner gemeinsame Mittags- und Abendessenszeiten schätzen wissen lassen.
2. Zeitorte
Die meisten Zeitorte in einem Pflegeheim kristallisieren sich automatisch aus dem Tagesablauf heraus. Das heißt sie sind schon vorhanden und müssen nur als solche wahrgenommen werden. Andere, in der Hauptsache die Zeiten der Aktivierung und Mobilisierung werden ausdrücklich in den Tagesablauf implementiert, um ihn zu stabilisieren. Im folgenden möchte ich je ein Beispiel nennen für (2.1.) bereits vorhandene und /2.2) implementierte Zeitorte:
2.1. Medikamentengabe
Die Medikamentengabe ist eine der wichtigen Aufgaben, der die Kolleginnen und Kollegen in der Pflege schon aus rechtlichen Gründen mit Akribie nachgehen müssen. Rechtzeitig vor den Mahlzeiten müssen die Medikamententabletts gerichtet und anschließend vor (nicht etwa bei oder nach) dem Essen ausgegeben werden. Die Pflege überwacht, koordiniert, dokumentiert und verteilt die meist erhebliche Anzahl an Präparaten der Senioren.
Die Bewohner nehmen Medikamentengabe aus einem anderen Blickwinkel wahr. Für sie gehört sie zum festen Rhythmus ihres Tagesablaufs. Erfolgt sie nicht rechtzeitig oder hektisch, reagieren sie oft gereizt und verunsichert. Nicht aus Altertrotz, sondern weil sie gesundheitlich von der korrekten, regelmäßigen Einnahme abhängig sind. Ich habe erlebt, dass Bewohner sich erschrocken oder aggressiv verhielten, weil sich die Farbe oder Form einer Tablette bzw. der Zeitpunkt der Gabe verändert hatte; man hatte im permanenten Zeitmangel der Pflege vergessen, ihnen dies zu erklären. Diskussionen, Missverständnisse, Verwirrung und Frustration auf beiden Seiten waren die Folge. Obendrein gerieten die Kollegen des Pflegebereichs in noch größeren Zeitdruck als ohnehin. Für die einen ist die Medikamentengabe Ausdruck regelmäßiger Versorgung. Für die anderen zentrale Obliegenheit ihres Berufs.
Aber die Medikamentengabe beinhaltet noch mehr: Sie geschieht, wenn die Bewohnerinnen und Bewohner im Speisesaal beisammen sind. Jedem von ihnen begegnet die Pflegefachkraft dort, wenn sie die Medikamente verteilt; sie ist der Zeitort, wo sich alle wenigstens einmal am Tag treffen. Auch deshalb ist sie ein wichtiger strukturierender Moment. Der strukturierende Aspekt liegt indes stärker auf der Seite der Bewohnerinnen und Bewohner. Wie würde sich die Wahrnehmung dieser Aufgabe verändern, wenn der strukturierende Gesichtspunkt auch im Pflegebereich stärker in den Blick geriete?
2.2. Gottesdienst und Andacht
Ein Beispiel für bewusst gesetzte Zeitorte im Alltag eines Seniorenheimes sind Gottesdienste und Andachten. Als ich meine Tätigkeit in der Begleitung von Senioren aufnahm, prägten die strengen Coronaschutzvorschriften die psychosozialen und pflegerischen Aufgaben. Meine Kollegen und ich trugen Masken, teilweise unkenntlich machende Schutzbekleidung. Die Begegnung mit den Bewohnerinnen und Bewohnern wurden reglementiert, Besuche von An- und Zugehörigen erschwert und beschränkt, Aktivierungen, worunter in einem weiten Sinne auch gemeinsame Gottesdienste und Andachten fallen, wurden streng restringiert, nachdem sie zuvor ganz unterbunden gewesen waren; ein festes Element des Alltags im Pflegeheim wurde entfernt. Was die Bewohnerinnen und Bewohner während jener zwei Jahre der Krise unter der Maßgabe, sie vor Infektion zu schützen, an Einsamkeit und Isolation haben aushalten müssen, kann ich nur erahnen.
Als Theologe setzte ich mir die Aufgabe, sobald es die Anordnung zuließen, wieder Gottesdienste zu feiern. Zum einen weil mir die spirituelle Begleitung der Bewohnerinnen und Bewohner wichtig war. Zum anderen aber weil dem Sonntagsgottesdienst wesenhaft eine strukturierende Komponente innewohnt (2.2.1.-2.2.3).
Der Sonntagsgottesdienst ist eine im wahrsten Sinn des Wortes heilsame Unterbrechung des Alltags; eines Alltags, der durch die Coronabeschränkungen beschränkt bzw. eingeebnet worden war. Man kann sagen, dass durch den Sonntag die Woche überhaupt erst sichtbar wird. Während für Jüngere der Sonntagsgottesdienst wenig bis keine Bedeutung hat, spielt er für die Generation der Überachtzigjährigen noch eine wichtige Rolle. Oder anders ausgedrückt, diese Generation ist mit der Bedeutung des Feiertags vertraut und weiß ihn deshalb zu schätzen; etwas, woran Jüngere nicht mehr anknüpfen können.
Da ich ein Mitarbeiter des Pflegeheims war und kein Gast wie eine Pfarrerin und ein Pastor, dem der Besuch des Heimes entweder nur unter Auflagen oder gar nicht gestattet wurde, konnte ich die brachliegende Gottesdienstarbeit aufnehmen. Nach etwas Anlaufzeit wurde das Gottesdienstangebot angenommen, sogar überraschend stark angenommen. Nicht nur, dass sich aus den Gottesdiensten eine Hausgemeinde entwickelte, sogar eine besondere Andachtsform, die „Andacht zu Hause“ (EG, Ausgabe für die Evangelische Landeskirche in Württemberg, 2. Aufl. 2015, Nr. 771, S. 1341ff) konnte implementiert werden. Gottesdienste, sowohl als Predigt- und als Abendmahlsgottesdienst sowie die Hausandachten finden regelmäßig statt. Neben dem spirituellen sprechen folgende strukturierende Gesichtspunkte für diese Arbeit:
2.2.1. Gemeinschaft: Gottesdienste und Hausandacht finden stets wohngruppenübergreifend statt. Meist verbringen die Bewohnerinnen und Bewohner ihren Tag für sich oder innerhalb ihrer Wohngruppe. Bei Gottesdiensten und Hausandachten begegnen sie sich regelmäßig. Sie können Verbindung aufnehmen, sich austauschen und voneinander Kenntnis nehmen. Das ist gerade im Hinblick auf Sterbefälle bedeutsam. Das Sterben gehört zum Alltag im Seniorenheim. Zu wissen, wer verstorben ist, sich an Namen und Gesicht zu erinnern, drückt aus, dass auch an einen selbst gedacht werden wird, wenn man gestorben ist.
2.2.2. Unterbrechung des Pflege-Tagesablaufs: Als Ursache für Stress, Anspannung und Hektik in der Begleitung und Versorgung pflegebedürftiger Personen wird in der Regel der erhebliche Mangel an Mitarbeitern genannt. Unter den Bedingungen dieses Mangels jene Kompensation von Struktur zu erbringen, die die Bewohner nicht mehr selbst leisten können, ist schwer, kräftezehrend und häufig zum Scheitern verurteilt. Andachts- und Gottesdienstzeiten – ich spreche bewusst nicht von den Inhalten – setzen hier eine wohltuende Unterbrechung. Sie entschleunigen und rhythmisieren den Tagesablauf. Selbst diejenigen Mitarbeiter, die mit christlichen Glaubensformen nichts anfangen können, entweder weil sie einen anderen Glauben haben oder Glauben generell fern stehen, erleben eine positive Wirkung spirituell gefüllter Zeit.
2.2.3. Austausch: Die sog. ‚Abkündigungen‘ sind festes Element der Gottesdienste und der Hausandachten. In den Abkündigungen werden wichtige Informationen an die Gemeinschaft weitergegeben. Zum Beispiel wenn jemand im Haus verstorben ist; das wird in der Regel von einem Fürbittgebet begleitet. Veranstaltungen, Veränderungen in der Mitarbeiterschaft, Hausnachrichten haben hier ihren Ort. Die Abkündigungen sind ein wichtiges Instrument des Austauschs und profilieren gleichzeitig die Hausgemeinschaft als Gemeinschaft.
Zusammenfassung
Herr U. ist unterwegs. Ein Kollege unterbricht seine Tätigkeit, um Herrn U. daran zu hindern ein fremdes Zimmer zu betreten. Zu seiner ursprünglichen Aufgabe zurückkehrend, muss er sie noch einmal anfangen. Herr U. indes legt die Hand bereits an die Klinke des Nachbarzimmers … Der Kollege lässt den Kugelschreiber auf das Blatt mit den Trinkprotokollen fallen; er kann sich ohnehin nicht darauf konzentrieren, was und wie viel Frau T. und Herr Sch. heute Vormittag an Flüssigkeiten zu sich genommen haben. Was hat Vorrang, Dokumentation oder Kompensation? Formal Dokumentation, de facto Herrn U.s Verhalten zu lenken.
Die strukturelle Stabilisierung der Bewohnerinnen und Bewohner ist de facto eine der zentralen Aufgaben in einem Pflegeheim und diejenige, die durch ihre Nichtwahrnehmung die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter täglich in Zwiespalt und Überforderung führt. Sich die Rolle des Strukturierens bewusster zu machen, würde nicht nur den Senioren, sondern auch auch den Mitarbeitern gerechter werden. Struktur ist existenziell und lässt sich nicht ’nebenher‘ schaffen.
Nimmt man Struktur als ‚Orte in der Zeit‘, im Alltag, Tages-, Wochen- und Jahresablauf wahr, erkennt man, dass die größere Zahl bereits vorhanden und selbstverständlich ist. Man kann das Potential dieser selbstverständlichen Zeitorte nutzen. Die weniger große Zahl von Zeitorten sind bewusst geschaffen. Sie sind implementiert. Wie zum Beispiel Andachts- und Gottesdienstzeiten. Ihre Wirkung entfaltet sich positiv nicht nur auf die Bewohner, sondern auch auf den Tagesablauf der Mitarbeiter. Es sind – auf unterschiedliche Weise und im Falle von Gottesdienst und Andachten im wahrsten Sinn des Wortes – heilsame Unterbrechungen.
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